反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意
私は、反社会的勢力ではないことの表明・確約について、以下の内容に同意いたします。
私は、次の各号に掲げるいずれにも現在該当しておらず、また将来にわたっても該当しないことを表明し、かつ確約いたします。
① 暴力団
② 暴力団員
③ 暴力団準構成員
④ 暴力団関係企業
⑤ 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
⑥ その他前各号に準ずる者
また、私自ら、または第三者を利用して、次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為
② 法的責任を超えた不当な要求行為
③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④ 風説を流布し、偽計または威力を用いて信用を毀損し、もしくは業務を妨害する行為
⑤ その他前各号に準ずる行為
なお、私が上記の表明・確約に反する事実、または虚偽の申告を行ったことが判明した場合には、参加を拒否され、または通知により参加を取り消されても、異議を申し立てないものとします。
これにより損害が生じた場合であっても、すべて私の責任といたします。